Formularz zamówienia transportu

Udostępnij

Formularz do zamawiania usługi Door-to-door

DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Nazwisko:

Pierwsze imię:

Kontakt:

DOKŁADNY ADRES POCZĄTKOWY WRAZ Z DATĄ I GODZNINĄ

Miejsce podstawienia samochodu:

Data odjazdu:

Godzina odjazdu:

MIEJSCE DOCELOWE WRAZ Z GODZINA DOTARCIA

Miejsce docelowe:

Godzina dotarcia:

CEL PODRÓŻY, ORIENTACYJNY CZAS

WSKAZANIE POTRZEBY WSPARCIA

WSKAZANIE INFORMACJI O POTRZEBACH

Zaopatrzenie ortopedyczne:

Tak

Dodatkowe informacje o zaopatrzeniu ortopedycznym:

Potrzeba opiekuna, asystenta:

Tak

Potrzebna pomoc w dotarciu do miejsca, lub przy wsiadaniu:

Tak

Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883) z późn. zm., wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu przez Dobra24- serwis informacyjny Urzędu Miejskiego w Dobrej oraz współpracujące z nią firmy. Zostałem/am poinformowany/a, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawienia.

Transport door-to-door